Unfalluntersuchung
5‑Why-Unfallanalyse
Die 5-Why-Methode Schritt für Schritt – mit Beispiel und typischen Fehlern.
Die 5-Why-Methode stammt aus dem Qualitätsmanagement (Toyota) und wird in der Unfallanalyse genutzt, um über das unmittelbare Ereignis hinauszudenken. Sie ersetzt keine vollständige Unfallaufnahme mit Fotos, Zeugen und Unterlagen – ergänzt sie aber sinnvoll, wenn es um systematische Ursachen geht.
Wann 5-Why sinnvoll ist
- Bei wiederkehrenden Unfallmustern (z. B. wiederholt Schnittverletzungen an derselben Maschine),
- nach schweren oder meldepflichtigen Fällen mit organisatorischem Bezug,
- wenn die erste Ursachenhypothese „unaufmerksam“ oder „Fehlverhalten“ lautet – dann fehlt meist die Tiefe.
Weniger geeignet bei komplexen Ereignissen mit mehreren unabhängigen Ursachenketten – dort hilft eher eine strukturierte Ursachenanalyse (z. B. Ishikawa-Diagramm) in Kombination mit 5-Why pro Ast.
Ablauf in fünf Schritten
- Problem beschreiben – sachlich, ohne Personen zu benennen („Hand wurde in Presse gequetscht“).
- Erstes Warum – warum ist es passiert? (z. B. Schutz geöffnet während Maschine unter Spannung).
- Weitere Warum-Fragen – typischerweise drei bis fünf Ebenen (Wartung? Verriegelung defekt? Wartungsplan? Ersatzteil?).
- Abbruchkriterium – wenn eine Maßnahme die Ursache nachweislich verhindert.
- Maßnahmen festlegen – mit Verantwortlichem, Frist und Wirksamkeitsprüfung.
Beispiel (gekürzt)
| Stufe | Frage / Antwort |
|---|---|
| Problem | Mitarbeiter erleidet Schnittwunde an der Drehmaschine. |
| Warum 1 | Hand im Spalt zwischen Spindel und Spänefänger. |
| Warum 2 | Spänefänger war zur Reinigung demontiert, Maschine nicht gesperrt. |
| Warum 3 | Kein Freischalten nach Betriebsanweisung, Schlüssel am Schalter nicht genutzt. |
| Warum 4 | Unterweisung zur Wartung veraltet, Zeitdruck in der Schicht. |
| Maßnahme | BA aktualisieren, Verriegelung prüfen, Wartung nur mit dokumentiertem Freischalten. |
Workshop mit dem Team
Planen Sie 45–60 Minuten mit:
- Vorgesetzter der betroffenen Abteilung (nicht allein entscheidend),
- Fachkraft für Arbeitssicherheit,
- Vertreter der ausführenden Tätigkeit (nicht der Verletzte allein),
- optional Betriebsrat und technische Instandhaltung.
Moderation: SiFa oder neutrale Person. Regeln: keine Unterbrechungen, keine Schuldzuweisung, Fakten von Vermutungen trennen.
Dokumentation
Halten Sie fest: Ausgangsproblem, jede Why-Ebene mit Beleg (Foto, Protokoll, Zeuge), gewählte Grundursache, Maßnahmen mit Verantwortlichen und Termin. Rückspielen in ASA-Protokoll und – wenn relevant – in die Gefährdungsbeurteilung.
Typische Fehler
- Zu früh abbrechen („Mitarbeiter war unaufmerksam“),
- nur eine Person befragt,
- Maßnahmen ohne Verantwortliche und Termin,
- Ergebnis nicht in GBU oder ASA-Protokoll zurückspielen,
- 5-Why per E-Mail ohne Beteiligung der Linie – Maßnahmen werden dann nicht umgesetzt.
Häufige Fragen
Reichen genau fünf Fragen?
Nein – „5“ ist Richtwert. Wichtig ist das Abbruchkriterium: eine behebbare Ursache mit konkreter Maßnahme.
5-Why oder Ishikawa?
5-Why für eine klare Kette; Ishikawa (Fischgrät) wenn Technik, Organisation, Mensch und Umfeld parallel eine Rolle spielen. Beides kann kombiniert werden.
Darf ich den Verletzten befragen?
Ja, aber nicht als einzige Quelle. Zeugen, Wartungsprotokolle und Betriebsanweisungen absichern die Why-Kette.
Strukturierte Hilfe bei der Aufnahme: Tipps für Unfalluntersuchung. Kennzahlen nach dem Vorfall: Statistik & Kennzahlen.